¿QUÉ ES SEGURIDAD SOCIAL?

EL SEGURO DE ENFERMEDADES GENERALES PARA LOS TRABAJADORES Y SUS FAMILIAS

*Incluye la Atención Médica, Medicinas Gratuitas, Hospitalización, Operaciones y Pago de Incapacidad.

Por Lic. Jesús Luna Arias,

Colaborador Voluntario de Frecuencia Laboral

Publicación Original del Portal www.frecuencialaboral.com

Seguridad Social es el derecho humano y constitucional de un trabajador ser afiliado al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), al Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado o a cualquier otro instituto que desee el patrón que brinde seguro para la atención de enfermedades generales del trabajador y su familia

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) presenta problemas de atención a los derechohabientes, ya que no se cuenta con la suficiente infraestructura por el número de personas que tiene que atender. Pero quizás el problema principal sea el de que el Estado a través del gobierno federal ha hecho del IMSS su caja de oportunidades para intentar convencer a la población que está cumpliendo con el mandato constitucional de de otorgar seguridad social a la población.

Considero que el hecho de otorgar seguridad social a los estudiantes, de brindar a través del seguro popular asistencia médica y farmacéutica a la población en general, es un acto por lo cual durante generaciones se viene luchando por distintas organizaciones populares y sindicales, pero lo que NO hace el gobierno es financiar la seguridad que dice brindar, es decir no contribuir económicamente al fortalecimiento de la institución siendo esta una de las causas que pone en riesgo la capacidad financiera del IMSS en el seguro de enfermedades y maternidad.

Es importantes, sin embargo, saber que derechos nos otorganlas leyes. La Constitución en sus artículos 4 y 73 señala los alcances de los derechos de los ciudadanos mexicanos para poder contar con atención a alguna enfermedad,

Artículo 4o.

Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución.

 ARTICULO 73 FACULTADES DEL CONGRESO

XVI. Para dictar leyes sobre nacionalidad, condición jurídica de los extranjeros, ciudadanía, naturalización, colonización, emigración e inmigración y salubridad general de la República.

1a. El Consejo de Salubridad General dependerá directamente del Presidente de la República, sin intervención de ninguna Secretaría de Estado, y sus disposiciones generales serán obligatorias en el país.

2a. En caso de epidemias de carácter grave o peligro de invasión de enfermedades exóticas en el país, la Secretaría de Salud tendrá obligación de dictar inmediatamente las medidas preventivas indispensables, a reserva de ser después sancionadas por el Presidente de la República.

3a. La autoridad sanitaria será ejecutiva y sus disposiciones serán obedecidas por las autoridades administrativas del País.

QUE DICE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL que es la principal institución de atención médica y hospitalaria del país

LEY DEL SEGURO SOCIAL

Artículo 2. La seguridad social tiene por finalidad garantizar el derecho a la salud, la asistencia médica, la protección de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo, así como el otorgamiento de una pensión que, en su caso y previo cumplimiento de los requisitos legales, será garantizada por el Estado

En su capítulo IV DEL SEGURO DE ENFERMEDADES Y MATERNIDAD SECCION PRIMERA GENERALIDADES dice;

Artículo 84. Quedan amparados por este seguro:

I. El asegurado;

II. El pensionado por:

a) Incapacidad permanente total o parcial;

b) Invalidez;

c) Cesantía en edad avanzada y vejez, y

d) Viudez, orfandad o ascendencia;

III. La esposa del asegurado o, a falta de ésta, la mujer con quien ha hecho vida marital durante los cinco años anteriores a la enfermedad, o con la que haya procreado hijos, siempre que ambos permanezcan libres de matrimonio. Si el asegurado tiene varias concubinas ninguna de ellas tendrá derecho a la protección.

Del mismo derecho gozará el esposo de la asegurada o, a falta de éste el concubinario, siempre que hubiera dependido económicamente de la asegurada, y reúnan, en su caso, los requisitos del párrafo anterior;

IV. La esposa del pensionado en los términos de los incisos a), b) y c) de la fracción II, a falta de esposa, la concubina si se reúnen los requisitos de la fracción III.

Del mismo derecho gozará el esposo de la pensionada o a falta de éste el concubinario, si reúne los requisitos de la fracción III;

V. Los hijos menores de dieciséis años del asegurado y de los pensionados, en los términos consignados en las fracciones anteriores;

VI. Los hijos del asegurado cuando no puedan mantenerse por su propio trabajo debido a una enfermedad crónica, defecto físico o psíquico, hasta en tanto no desaparezca la incapacidad que padecen o hasta la edad de veinticinco años cuando realicen estudios en planteles del sistema educativo nacional;

VII. Los hijos mayores de dieciséis años de los pensionados por invalidez, cesantía en edad avanzada y vejez, que se encuentren disfrutando de asignaciones familiares, así como los de los pensionados por incapacidad permanente, en los mismos casos y condiciones establecidos en el artículo 136;

VIII. El padre y la madre del asegurado que vivan en el hogar de éste, y

IX. El padre y la madre del pensionado en los términos de los incisos a), b) y c) de la fracción II, si reúnen el requisito de convivencia señalado en la fracción VIII.

Los sujetos comprendidos en las fracciones III a IX, inclusive, tendrán derecho a las prestaciones respectivas si reúnen además los requisitos siguientes:

a) Que dependan económicamente del asegurado o pensionado, y

b) Que el asegurado tenga derecho a las prestaciones consignadas en el artículo 91 de esta Ley.

Artículo 85. Para los efectos de este seguro se tendrá como fecha de iniciación de la enfermedad, aquélla en que el Instituto certifique el padecimiento.

El disfrute de las prestaciones de maternidad se iniciará a partir del día en que el Instituto certifique el estado de embarazo. La certificación señalará la fecha probable del parto, la que servirá de base para el cómputo de los cuarenta y dos días anteriores a aquél, para los efectos del disfrute del subsidio que, en su caso, se otorgue en los términos de esta Ley.

Artículo 86. Para tener derecho a las prestaciones consignadas en este capítulo, el asegurado, el pensionado y los beneficiarios deberán sujetarse a las prescripciones y tratamientos médicos indicados por el Instituto.

Artículo 87. El Instituto podrá determinar la hospitalización del asegurado, del pensionado o de los beneficiarios, cuando así lo exija la enfermedad, particularmente tratándose de padecimientos contagiosos.

Para la hospitalización se requiere el consentimiento expreso del enfermo, a menos que la naturaleza de la enfermedad haga dispensable esa medida. La hospitalización de menores de edad y demás incapacitados, precisa el consentimiento de quienes ejerzan la patria potestad o la tutela, o bien, del Ministerio Público o autoridad legalmente competente.

Párrafo reformado DOF 20-12-2001

Artículo 88. El patrón es responsable de los daños y perjuicios que se causaren al asegurado, a sus familiares derechohabientes o al Instituto, cuando por incumplimiento de la obligación de inscribirlo o de avisar los salarios efectivos o los cambios de éstos, no pudieran otorgarse las prestaciones en especie y en dinero del seguro de enfermedades y maternidad, o bien cuando el subsidio a que tuvieran derecho se viera disminuido en su cuantía.

El Instituto, se subrogará en los derechos de los derechohabientes y concederá las prestaciones mencionadas en el párrafo anterior. En este caso, el patrón enterará al Instituto el importe de los capitales constitutivos. Dicho importe será deducible del monto de las cuotas obrero patronales omitidas hasta esa fecha que correspondan al seguro de enfermedades y maternidad, del trabajador de que se trate.

Párrafo reformado DOF 20-12-2001

No procederá la determinación del capital constitutivo, cuando el Instituto otorgue a los derechohabientes las prestaciones en especie y en dinero a que tengan derecho, siempre y cuando los avisos de ingreso o alta de los trabajadores asegurados y los de modificaciones de su salario, hubiesen sido entregados al Instituto dentro de los plazos que señalan los artículos 15, fracción I y 34 de esta Ley.

Párrafo adicionado DOF 20-12-2001

Artículo 89. El Instituto prestará los servicios que tiene encomendados, en cualquiera de las siguientes formas:

I. Directamente, a través de su propio personal e instalaciones;

II. Indirectamente, en virtud de convenios con otros organismos públicos o particulares, para que se encarguen de impartir los servicios del ramo de enfermedades y maternidad y proporcionar las prestaciones en especie y subsidios del ramo de riesgos de trabajo, siempre bajo la vigilancia y responsabilidad del Instituto. Los convenios fijarán el plazo de su vigencia, la amplitud del servicio subrogado, los pagos que deban hacerse, la forma de cubrirlos y las causas y procedimientos de terminación, así como las demás condiciones pertinentes;

Fracción reformada DOF 20-12-2001

III. Asimismo, podrá celebrar convenios con quienes tuvieren establecidos servicios médicos y hospitalarios, pudiendo convenirse, si se tratare de patrones con obligación al seguro, en la reversión de una parte de la cuota patronal y obrera en proporción a la naturaleza y cuantía de los servicios relativos. En dichos convenios se pactará, en su caso, el pago de subsidios mediante un sistema de reembolsos. Estos convenios no podrán celebrarse sin la previa anuencia de los trabajadores o de su organización representativa, y

Fracción reformada DOF 20-12-2001

IV. Mediante convenios de cooperación y colaboración con instituciones y organismos de salud de los sectores públicos federal, estatal y municipal, en términos que permitan el óptimo aprovechamiento de la capacidad instalada de todas las instituciones y organismos. De igual forma, el Instituto podrá dar servicio en sus instalaciones a la población atendida por dichas instituciones y organismos, de acuerdo a su disponibilidad y sin perjuicio de su capacidad financiera.

Fracción adicionada DOF 20-12-2001

En todo caso, las personas, empresas o entidades a que se refiere este artículo, estarán obligadas a proporcionar al Instituto los informes y estadísticas médicas o administrativas que éste les exigiere y a sujetarse a las instrucciones, normas técnicas, inspecciones y vigilancia prescritas por el mismo Instituto, en los términos de los reglamentos que con respecto a los servicios médicos se expidan.

Artículo 90. El Instituto elaborará los cuadros básicos de medicamentos que considere necesarios, sujetos a permanente actualización, a fin de que los productos en ellos comprendidos sean los de mayor eficacia terapéutica.

SECCION SEGUNDA

DE LAS PRESTACIONES EN ESPECIE

Artículo 91. En caso de enfermedad no profesional, el Instituto otorgará al asegurado la asistencia médico quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria que sea necesaria, desde el comienzo de la enfermedad y durante el plazo de cincuenta y dos semanas para el mismo padecimiento.

No se computará en el mencionado plazo, el tiempo que dure el tratamiento curativo que le permita continuar en el trabajo y seguir cubriendo las cuotas correspondientes.

Artículo 92. Si al concluir el período de cincuenta y dos semanas previsto en el artículo anterior, el asegurado continúa enfermo, el Instituto prorrogará su tratamiento hasta por cincuenta y dos semanas más, previo dictamen médico.

Artículo 93. Las prestaciones en especie que señala el artículo 91 de esta Ley, se otorgarán también a los demás sujetos protegidos por este seguro que se mencionan en el artículo 84 de este ordenamiento.

Los padres del asegurado o pensionado fallecido, conservarán el derecho a los servicios que señala el artículo 91 de la Ley.

Artículo 94. En caso de maternidad, el Instituto otorgará a la asegurada durante el embarazo, el alumbramiento y el puerperio, las prestaciones siguientes:

I. Asistencia obstétrica;

II. Ayuda en especie por seis meses para lactancia, y

III. Una canastilla al nacer el hijo, cuyo importe será señalado por el Consejo Técnico.

Artículo 95. Tendrán derecho a disfrutar de las prestaciones señaladas en las fracciones I y II del artículo anterior, las beneficiarias que se señalan en las fracciones III y IV del artículo 84 de esta Ley.

SECCION TERCERA

DE LAS PRESTACIONES EN DINERO

Artículo 96. En caso de enfermedad no profesional, el asegurado tendrá derecho a un subsidio en dinero que se otorgará cuando la enfermedad lo incapacite para el trabajo. El subsidio se pagará a partir del cuarto día del inicio de la incapacidad, mientras dure ésta y hasta por el término de cincuenta y dos semanas.

Si al concluir dicho período el asegurado continuare incapacitado, previo dictamen del Instituto, se podrá prorrogar el pago del subsidio hasta por veintiséis semanas más.

Artículo 97. El asegurado sólo percibirá el subsidio que se establece en el artículo anterior, cuando tenga cubiertas por lo menos cuatro cotizaciones semanales inmediatamente anteriores a la enfermedad.

Los trabajadores eventuales percibirán el subsidio cuando tengan cubiertas seis cotizaciones semanales en los últimos cuatro meses anteriores a la enfermedad .

Artículo 98. El subsidio en dinero que se otorgue a los asegurados será igual al sesenta por ciento del último salario diario de cotización. El subsidio se pagará por períodos vencidos que no excederán de una semana, directamente al asegurado o a su representante debidamente acreditado.

Artículo 99. En caso de incumplimiento por parte del enfermo a la indicación del Instituto de someterse a hospitalización, o cuando interrumpa el tratamiento sin la autorización debida, se suspenderá el pago del subsidio.

Artículo 100. Cuando el Instituto hospitalice al asegurado, el subsidio establecido en el artículo 98 de esta Ley se pagará a él o a sus familiares derechohabientes señalados en el artículo 84 de este ordenamiento.

SECCION CUARTA

DEL REGIMEN FINANCIERO

Artículo 106. Las prestaciones en especie del seguro de enfermedades y maternidad, se financiarán en la forma siguiente:

I. Por cada asegurado se pagará mensualmente una cuota diaria patronal equivalente al trece punto nueve por ciento de un salario mínimo general diario para el Distrito Federal;

II. Para los asegurados cuyo salario base de cotización sea mayor a tres veces el salario mínimo general diario para el Distrito Federal; se cubrirá además de la cuota establecida en la fracción anterior, una cuota adicional patronal equivalente al seis por ciento y otra adicional obrera del dos por ciento, de la cantidad que resulte de la diferencia entre el salario base de cotización y tres veces el salario mínimo citado, y

III. El Gobierno Federal cubrirá mensualmente una cuota diaria por cada asegurado, equivalente a trece punto nueve por ciento de un salario mínimo general para el Distrito Federal, a la fecha de entrada en vigor de esta Ley, la cantidad inicial que resulte se actualizará trimestralmente de acuerdo a la variación del Índice Nacional de Precios al Consumidor.

Artículo 107. Las prestaciones en dinero del seguro de enfermedades y maternidad se financiarán con una cuota del uno por ciento sobre el salario base de cotización, que se pagará de la forma siguiente:

I. A los patrones les corresponderá pagar el setenta por ciento de dicha cuota;

II. A los trabajadores les corresponderá pagar el veinticinco por ciento de la misma, y

III. Al Gobierno Federal le corresponderá pagar el cinco por ciento restantes.

Actualmente el IMSS tiene 18, 348,131 derechohabientes que son trabajadores que aportan su cuota para este seguro de enfermedades y maternidad, pero el IMSS atiende a cerca de 70´millones entre trabajadores en activo, pensionados (3´276,596) familiares (31´616,301) seguro popular, oportunidades, seguro estudiantes (7´000,000).

Por otro lado, con la puesta en marcha del seguro universal, se esta dando los pasos para una privatización de los servicios de atención medica ya que se están suprimiendo enfermedades crónico degenerativas, del cuadro de atención con el objetivo que los derechohabientes y en general quienes concurran ante el IMSS cuenten con un seguro para que a través de este se cubra el costo de atención de las enfermedades que suprime en su atención la institución, y para que se observe que no se esta fantaseando se da a conocer el listado de costo de atención medica que salió publicado en el diario oficial el 27 de enero de 2016:

ACUERDO ACDO. AS3.HCT.270116/8.P.DF dictado por el H. Consejo Técnico en la sesión ordinaria celebrada el día 27 de enero de dos mil dieciséis, relativo a la aprobación de los costos unitarios por Nivel de Atención Médica para el ejercicio fiscal 2016.

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Instituto Mexicano del Seguro Social.- Secretaría General.

El H. Consejo Técnico, en la sesión ordinaria celebrada el día 27 de enero del presente año, dictó el Acuerdo ACDO.AS3.HCT.270116/8.P.DF, en los siguientes términos:

"Este Consejo Técnico, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 251, fracciones IV, VIII, XIV, XVII, XXXVI y XXXVII; 263 y 264, fracciones III, XIV y XVII, 270, 272 y 277 E, de la Ley del Seguro Social; 5, 57 y 58, fracción III, de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales; 112 y 119, del Reglamento de la Ley del Seguro Social en Materia de Afiliación, Clasificación de Empresas, Recaudación y Fiscalización; 31, fracciones II y XX, del Reglamento Interior del Instituto Mexicano del Seguro Social; y de conformidad con el planteamiento presentado por el Director General, porconducto del Titular de la Dirección de Finanzas, mediante oficio 06 del 15 de enero de 2016, así como el dictamen del Comité de Presupuesto del propio Órgano de Gobierno, en reunión celebrada el día 26 del mes y año citados, Acuerda: Primero.-  Aprobar los Costos Unitarios por Nivel de Atención Médica actualizados al año 2016, contenidos en el Anexo 1 de este Acuerdo, cuya actualización se realizó con base en el promedio ponderado de los costos observados durante los años 2013 y 2014, actualizados en ambos casos a pesos de diciembre de 2015, tal como se aprecia en el Anexo 2 de este documento.  Segundo.-  Instruir a la Dirección Jurídica, para que realice los trámites necesarios ante las instancias competentes, a efecto de publicar el Acuerdo que nos ocupa y sus Anexos en el Diario Oficial de la Federación.  Tercero.-  El presente Acuerdo, así como los Costos Unitarios a que se refiere el punto Primero del mismo, entrarán en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario descrito en el punto que antecede".

Atentamente

México, D.F., a 27 de enero de 2016.- En suplencia por ausencia del Secretario General del Instituto Mexicano del Seguro Social, atento a las facultades conferidas en el Acuerdo del Director General del propio Instituto, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembre de 2015.- El Director de Vinculación Institucional y Evaluación de Delegaciones,  René Curiel Obscura .- Rúbrica.

Anexo 1

Tabla que contiene los Costos Unitarios por Nivel de Atención Médica actualizados al 2016 para la
determinación de créditos fiscales derivados de capitales constitutivos, inscripciones improcedentes
y atención a no derechohabientes.

* Nota: Gabinete de Tratamiento incluye terapias de lenguaje, respiratoria, recreativa, fisiología pulmonar, entre otros tratamientos en gabinete.

México, D.F., a 27 de enero de 2016.- El Titular de la Dirección de Finanzas,  Carlos Alberto Treviño Medina .- Rúbrica.

Anexo 2

Base de Cálculo para la estimación de los Costos Unitarios por Nivel de Atención Médica actualizados
al 2016

Los costos previamente relacionados, han sido actualizados aplicando la metodología de Costo Basado en Actividades (ABC) con información de los años 2013 y 2014, en relación con el último párrafo del artículo 112 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en Materia de Afiliación, Clasificación de Empresas, Recaudación y Fiscalización vigente, y se les ha aplicado el factor de actualización del último mes disponible, con fundamento en lo dispuesto por el artículo 17 A del Código Fiscal de la Federación vigente. Este factor se determinó dividiendo el Índice Nacional de Precios al Consumidor de 118.532 puntos, correspondiente al mes de diciembre 2015, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 8 de enero de 2016, entre el Índice Nacional de Precios al Consumidor correspondiente al mes de diciembre de cada uno de los años a actualizar, como se indica a continuación:

DATOS:

FÓRMULA: Factor de Actualización:

OPERACIONES

RESULTADO: Factor de Actualización:

Para determinar el costo aplicable a 2016, se determinó el costo promedio ponderado con la información 2013 y 2014. Se multiplicó el costo total de los servicios de cada año, 2013 y 2014, por el factor de actualización. Una vez actualizado este costo a pesos de diciembre 2015, se sumó el costo total de los dos años.

Por otra parte, se sumó la cantidad de servicios prestados de esos mismos años.

La sumatoria del costo total se dividió entre la sumatoria de la cantidad de servicios prestados, obteniéndose el costo promedio ponderado actualizado al mes de diciembre de 2015 de cada uno de los servicios.

METODOLOGÍA:

Actualización del costo

Estimación del Costo Promedio Ponderado