¿QUÉ ES SEGURIDAD SOCIAL?

LA ATENCIÓN MÉDICA PARA EL TRABAJADOR Y SU FAMILIA

*Es una obligación del patrón afiliar a sus trabajadores al IMSS o al ISSSTE.

*El Seguro Popular en el IMSS También da Atención Pero Puede Cobrar hasta $13,000

*Conoce los Artículos de Ley que te Otorgan el Derecho al Seguro por Enfermedades.

Por el Licenciado Jesús Luna Arias,

Colaborador Voluntario de Frecuencia Laboral

Publicación Original del Portal www.frecuencialaboral.com

Los trabajadores y sus familias, por el hecho de ser asalariados tienen el derecho de contar con un régimen de seguridad social, que puede ser del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) o del Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), dependiendo donde preste sus servicios, ya sea en el sector privado o público, para la atención de sus enfermedades.

La seguridad social tiene por finalidad no sólo garantizar el derecho a la salud y la asistencia médica sino también la protección de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo.

En este caso vamos a hablar de la atención de las enfermedades. Enfermedad se define como la alteración leve o grave del funcionamiento normal de un organismo o de alguna de sus partes debida a una causa interna o externa

La constitución política de los Estados Unidos Mexicanos en su artículo 4° consigna el derecho a la salud, en la cual el Estado adquiere la obligación conforme a las bases que dan las leyes, de prestar los servicios necesarios para proteger la salud de los mexicanos.

Para la población que no está registrada como trabajador que cotiza a cualquiera de las instituciones públicas, se les proporciona asistencia médica, de conformidad con programas establecidos como lo es el seguro popular que se brinda en instituciones como son la Secretaria de salud, y cuyos costos se realizan conforme la calidad de vida que tenga.

En el IMSS se brinda este servicio cuyo costo es desde 0 pesos hasta $13,500 pesos, en todos los casos se reduce a la atención medica y dotación de medicamentos, sin embargo son instituciones demasiado saturadas de personas que requieren atención medica y poco el personal médico así mismo en muchos de los caso la falta de equipo médico o de medicamentos

En el caso de los trabajadores que están inscritos en el IMSS en caso de tener una enfermedad catalogada como general, es decir, que no se deriva de su función como trabajador quedan sujetos a lo establecido en los artículos:

Artículo 84. Quedan amparados por este seguro:

I. El asegurado;

II. El pensionado por: a) Incapacidad permanente total o parcial; b) Invalidez; c) Cesantía en edad avanzada y vejez, y d) Viudez, orfandad o ascendencia;

III. La esposa del asegurado o, a falta de ésta, la mujer con quien ha hecho vida marital durante los cinco años anteriores a la enfermedad, o con la que haya procreado hijos, siempre que ambos permanezcan libres de matrimonio. Si el asegurado tiene varias concubinas ninguna de ellas tendrá derecho a la protección.

Del mismo derecho gozará el esposo de la asegurada o, a falta de éste el concubinario, siempre que hubiera dependido económicamente de la asegurada, y reúnan, en su caso, los requisitos del párrafo anterior;

IV. La esposa del pensionado en los términos de los incisos a), b) y c) de la fracción II, a falta de esposa, la concubina si se reúnen los requisitos de la fracción III.

Del mismo derecho gozará el esposo de la pensionada o a falta de éste el concubinario, si reúne los requisitos de la fracción III;

V. Los hijos menores de dieciséis años del asegurado y de los pensionados, en los términos consignados en las fracciones anteriores;

VI. Los hijos del asegurado cuando no puedan mantenerse por su propio trabajo debido a una enfermedad crónica, defecto físico o psíquico, hasta en tanto no desaparezca la incapacidad que padecen o hasta la edad de veinticinco años cuando realicen estudios en planteles del sistema educativo nacional;

VII. Los hijos mayores de dieciséis años de los pensionados por invalidez, cesantía en edad avanzada y vejez, que se encuentren disfrutando de asignaciones familiares, así como los de los pensionados por incapacidad permanente, en los mismos casos y condiciones establecidos en el artículo 136;

VIII. El padre y la madre del asegurado que vivan en el hogar de éste, y

IX. El padre y la madre del pensionado en los términos de los incisos a), b) y c) de la fracción II, si reúnen el requisito de convivencia señalado en la fracción VIII.

Los sujetos comprendidos en las fracciones III a IX, inclusive, tendrán derecho a las prestaciones respectivas si reúnen además los requisitos siguientes:

a) Que dependan económicamente del asegurado o pensionado, y

b) Que el asegurado tenga derecho a las prestaciones consignadas en el artículo 91 de esta Ley

Artículo 91. En caso de enfermedad no profesional, el Instituto otorgará al asegurado la asistencia médico quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria que sea necesaria, desde el comienzo de la enfermedad y durante el plazo de cincuenta y dos semanas para el mismo padecimiento.

No se computará en el mencionado plazo, el tiempo que dure el tratamiento curativo que le permita continuar en el trabajo y seguir cubriendo las cuotas correspondientes.

Artículo 92. Si al concluir el período de cincuenta y dos semanas previsto en el artículo anterior, el asegurado continúa enfermo, el Instituto prorrogará su tratamiento hasta por cincuenta y dos semanas más, previo dictamen médico.

Artículo 96. En caso de enfermedad no profesional, el asegurado tendrá derecho a un subsidio en dinero que se otorgará cuando la enfermedad lo incapacite para el trabajo. El subsidio se pagará a partir del cuarto día del inicio de la incapacidad, mientras dure ésta y hasta por el término de cincuenta y dos semanas.

Si al concluir dicho período el asegurado continuare incapacitado, previo dictamen del Instituto, se podrá prorrogar el pago del subsidio hasta por veintiséis semanas más.

Artículo 97. El asegurado sólo percibirá el subsidio que se establece en el artículo anterior, cuando tenga cubiertas por lo menos cuatro cotizaciones semanales inmediatamente anteriores a la enfermedad.

Los trabajadores eventuales percibirán el subsidio cuando tengan cubiertas seis cotizaciones semanales en los últimos cuatro meses anteriores a la enfermedad.

Para el caso de que el trabajador se le determina invalidez de conformidad con lo establecido en el artículo;

Artículo 122. Para gozar de las prestaciones del ramo de invalidez se requiere que al declararse ésta el asegurado tenga acreditado el pago de doscientas cincuenta semanas de cotización. En el caso que el dictamen respectivo determine el setenta y cinco por ciento o más de invalidez sólo se requerirá que tenga acreditadas ciento cincuenta semanas de cotización

El declarado en estado de invalidez de naturaleza permanente que no reúna las semanas de cotización señaladas en el párrafo anterior podrá retirar, en el momento que lo desee, el saldo de su cuenta individual del seguro de retiro, cesantía en edad avanzada y vejez en una sola exhibición

En el caso de los trabajadores cotizantes al ISSSTE la atención y en su caso el pago de la prestación de cubrir el salarió mientras el trabajador se encuentre incapacitado por enfermedad general su reglamentación se encuentra reglamentada en los artículos:

Artículo 36. En caso de enfermedad el Trabajador y el Pensionado tendrán derecho a recibir atención médica de diagnóstico, de tratamiento, odontológica, consulta externa, quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica y de rehabilitación que sea necesaria desde el comienzo de la enfermedad y durante el plazo máximo de cincuenta y dos semanas para la misma enfermedad. El Reglamento de Servicios Médicos determinará qué se entiende por este último concepto.

En el caso de enfermos ambulantes, cuyo tratamiento médico no les impida trabajar, y en el de Pensionados, el tratamiento de una misma enfermedad se continuará hasta su curación.

Artículo 37. Al principiar la enfermedad, tanto el Trabajador como la Dependencia o Entidad en que labore, darán aviso por escrito al Instituto, de acuerdo con las disposiciones que al efecto emita éste.

Cuando la enfermedad imposibilite al Trabajador para desempeñar su actividad laboral, tendrá derecho a licencia con goce de sueldo o con medio sueldo pagado por la Dependencia o Entidad en que labore, conforme a lo siguiente:

I. A los Trabajadores que tengan menos de un año de servicios, se les podrá conceder licencia por enfermedad no profesional, hasta quince días con goce de sueldo íntegro y hasta quince días más con medio sueldo;

II. A los que tengan de uno a cinco años de servicios, hasta treinta días con goce de sueldo íntegro y hasta treinta días más con medio sueldo;

III. A los que tengan de cinco a diez años de servicios, hasta cuarenta y cinco días con goce de sueldo íntegro y hasta cuarenta y cinco días más con medio sueldo, y

IV. A los que tengan de diez años de servicios en adelante, hasta sesenta días con goce de sueldo íntegro y hasta sesenta días más con medio sueldo.

Cuando el trabajador se le declara una invalidez total o parcial que le impida desarrollar sus actividades podrá recibir una pensión de conformidad con lo establecido en los artículos:

Artículo 118. Para los efectos de esta Ley, existe invalidez cuando el Trabajador activo haya quedado imposibilitado para procurarse, mediante un trabajo igual, una remuneración superior al cincuenta por ciento de su remuneración habitual, percibida durante el último año de trabajo, y que esa imposibilidad derive de una enfermedad o accidente no profesional. La declaración de invalidez deberá ser realizada por el Instituto.

La Pensión por invalidez se otorgará a los Trabajadores que se inhabiliten física o mentalmente por causas ajenas al desempeño de su cargo o empleo, si hubiesen contribuido con sus Cuotas al Instituto cuando menos durante cinco años. En el caso que el dictamen respectivo determine el setenta y cinco por ciento o más de invalidez sólo se requerirá que hubiesen contribuido con sus Cuotas al Instituto cuando menos durante tres años.

El estado de invalidez da derecho al Trabajador, en los términos de esta Ley, al otorgamiento de:

I. Pensión temporal, o

II. Pensión definitiva.

En el IMSS e ISSSTE, la determinación de calificar la invalidez de un trabajador está sujeto a criterios no precisamente médicos, por lo que si un trabajador no está conforme con la calificación que hicieron de su invalidez puede interponer un recurso de inconformidad o en su caso una demanda ante la junta federal tratándose de trabajadores cotizantes ante el IMSS y en el caso de los trabajadores del ISSSTE su demanda se presentara ante un órgano fiscal.